Amandelen pellen of mangelen knippen: praktijk en geloof

Amandelen pellen of mangelen knippen: praktijk en geloof

Jaren geleden deed ik onderzoek naar de verstrekkingen door het Alkmaarse Roomsch Katholiek Verplegingsfonds, dat tegen de kosten van ziekenhuisverpleging verzekerde. Een bijzondere vergoeding van dit fonds was het zogenoemde mangelenknippen of het knippen van amandelen. Per geval werd een gulden betaald. Vanaf 1926 knipte of pelde keel-, neus- en oorarts Van Beek in het st.-Elisabethziekenhuis vele Alkmaarse kinderen aan hun amandelen. 1934 was voor hem een topjaar met 66 slachtoffertjes.

De keelamandelen of tonsillen zijn twee amandelvormige orgaantjes achter in de keel, aan weerszijden van de huig en achter de tong. Daarnaast beschikt de mens over een neusamandel en longamandelen.

Amandelen knippen ±1915	OOO	Vergrote keelamandelen (bron: Door Klem - Eigen werk, CC BY 3.0)

De keel- en neusamandelen beschermen tegen bacterieën en virussen. De amandelen kunnen, meestal in de jeugd, ontstoken raken en dan kan tot een operatieve ingreep worden besloten. De meest voorkomende ingrepen waren en zijn:

• De tonsillotomie of het amandelen knippen, waarbij in de eerste decennia van de vorige eeuw de keelamandelen gelijk met de neusamandel, de adenotomie, werd geamputeerd. Hendrik Burger (1863-1957), de eerste Amsterdamse hoogleraar keel-, neus en oorheelkunde, beschreef in 1914 dat bij hypertrophie het uitstekend deel van dezer organen met het mes, met de staallis of met een bijzondere tonsillotoom wordt afgesneden. Een tonsillotoom was een apparaatje om de amandelen af te snijden. Deze behandeling was volgens Burger niet altijd voldoende en kwamen steeds opnieuw keelontstekingen voor. Meestal werd dan het in de amandelnis overgebleven deel met de knabbeltang en de galvanocauter, penseelingen, aanstippingen, het uitkrabben van krypten en klieven van bruggen behandeld, maar ook dat hielp vaak niet.
• De tonsillectomie of het pellen, de algeheele wegneming van de amandelen, was dan nog het enige dat uitkomst bood.

De tonsillectomie, uitgevoerd met de tonsillotoom volgens de methode-Sluder. Dit was de meest toegepaste methode.

Burger was in 1914 al aarzelend over de tonsillectomie, daar nieuwe opvattingen aan het lymphoïde weefsel van den pharynx juist de taak hebben toebedeeld, het organisme tegen besmetting te beschermen. De amandelen zouden een filter vormen tegen infectiekiemen. Deze afweertheorie was echter minder bewezen dan de infectiebevorderende betekenis van de amandelen die het meeste was geaccepteerd.
Vooral in de Verenigde Staten werd de tonsillectomie aan de lopende band toegepast, ook al werd daar in de tijd van Burger erkend dat de functies van de amandelen remained shrouded in mysterie. De New-Yorkse arts Enst Dansiger (1871-1930) suggereerde, evenals Burger, dat amandelen het lichaam zouden beschermen, maar hij kreeg geen gehoor. Hypertrofie van de amandelen was, zo geloofde men, verantwoordelijk voor catarrhal inflamation of the throat, soreness and painfull swollowing en daarom moesten ze zo snel mogelijk worden verwijderd.

Na 1910 werd het de meest uitgevoerde operatie in de VS. Dit had niet te maken met vernieuwde pathologische of epidemiologische inzichten, maar met nieuwe medische concepten, paradigma’s en instituties. Volgens de opkomende focal infections theory waren de amandelen broeinesten van bacterieën die elders in het lichaam de meest vreselijke ziektes konden veroorzaken, in tegenstelling tot de opvattingen van artsen als Burger en Dansiger. No finer breeding place for bacteria exists in the entire body then in tonsils. Het moderne ziekenhuis, verbeterde medische opleidingen, meer kennis over bacteriologie en infecties en antiseptische procedures verhoogden het aanzien van de snijdende beroepen. Chirurgische therapieën werden de cutting edge van de medische praktijk.

Dit versterkte de preventieve uitvoering van tonsillectomieën, waardoor zelfs immuunziekten als reuma voorkomen zouden worden. In 1920 werden in New York 47.000 tonsillectomieën uitgevoerd op 55.000 operaties. In de twintiger jaren was er een uitbarsting van wetenschappelijke artikelen over tonsillen en tonsillectomie, soms vier tot vijf per week. Voor Amerikaanse KNO-artsen was het gemiddelde aantal operaties 235 per arts per jaar, dus ver boven het topjaar van de Alkmaarse arts Van Beek. Ouders bleven aandringen op het verwijderen van de amandelen van hun kids, ook al was het aantal sterfgevallen tijdens operaties bekend: van 1955 tot 1958 stierven jaarlijks 220 tot 350 mensen tijdens het gebruik van de tonsillotoom. Hoofdoorzaken waren problemen bij de anesthesie en nabloedingen.

Vanaf de jaren vijftig toonde onderzoek steeds meer aan dat preventief verwijderen van amandelen weinig tot geen zin had. De kosten waren hoog: in 1958 werden ze geschat op $ 150 miljoen per jaar en dat leek niet in verhouding tot het rendement. De waardering voor deze lichaamsdeeltjes als voorportaal in het voorkomen van infecties groeide. In de VS bleek dat bij kinderen zonder amandelen mazelen, kinkhoest, waterpokken en de bof veel meer voorkwamen. De waardering van de focal infections theory nam sterk af.

In Nederland bleef de keel-, neus- en oorarts verantwoordelijk voor de diagnose voor de ingreep, maar het aantal ingrepen daalde langzaam zoals bij de leeftijdsgroep van 0-10 jaar over de periode 1974-1985 van 70,7% van het totale chirurgische ingrepen tot 50,4%. Redenen waren een meer behoudende indicatiestelling en groeiend gebruik van antibiotica bij luchtweginfecties en de daarmee samenhangende aandoeningen. In de VS bleek de opkomst van de kinderarts als specialisatie en de opvattingen van huisartsen belangrijk, omdat deze medici terughoudend waren met operatief ingrijpen. Het aantal ingrijpen daalde daar in de periode 1965-1985 per duizend kinderen onder de 15 jaar van 165,5 tot 37,8.

Toch blijven tonsillectomie en adenotomie tot de gereedschapskist voor de kinder- en volwassenengeneeskunde behoren. Recidiverende tonsillitis, atrofiërende amandelen, snurken en abcessen kunnen reden zijn voor het oude mangelenknippen, ook al is het niet meer in de frequentie waarmee de Alkmaarse specialist Van Beek in 1934 knipte. De geschiedenis van deze oude operatieve techniek is er een van praktijk en geloof.

Literatuur

• K.P. Companje, Te helpen aan een mooie zaak’. De geschiedenis van het “R.K. Verplegingsfonds’, de onderlinge verzekering van katholieke verpleging in het st.-Elisabethziekenhuis te Alkmaar (Alkmaar 2016).
• H. Burger, ‘Tonsillotomie en tonsillectomie. Naar een voordracht, gehouden in de November-vergadering 1913 der Nederlandsche keel-neus-oorheelkundige vereniging’, in: NTvG 58 (1914) 1448-1457.
• ‘Prof.dr. Hendrik Burger 90 jaar’ in: NTvG 98 (1954) 3278-3280.
• ‘Genootschap van Nederlandsche Keel-, Neus-, en Oorartsen. 3de vergadering te Utrecht in de cliniek voor keel-, neus-, en oorziekten op 8 maart 1931’, in: NTvG 75 III 30 (1931) 3996-4220.
• G.N. Grob, ‘The rise and decline of Tonsillectomy in Twentieth-Century America’, in: Journal of the history of Medicine and Allied Sciences 4 (2007) 383-421.
• H. Bakwin, ‘The tonsil-adenoidectomy enigma’, recensie door P. Randall in: Journal of Pediatrics 5 (1959) 557-558.
• D. Hoogendoorn, ‘Schattingen van het aantal tonsillectomieën en adenotomieën bij kinderen’, in: NTvG 20 (1988) 913-915.
• L. Feenstra, ‘Adenotomie en tonsillectomie bij kinderen tot 15 jaar’, in: NTvG 20 (1988) 906-909.
• https://nl.wikipedia.org/wiki/Keelamandel , ingezien op 3 januari 2021.
• https://neus-keel-oor.be/nl/nko/kinder_nko/behandelingen/tonsillectomie_kind/ ingezien op 4 januari 2021.