Sfeerverslag Weissberg Forum

'Perspectives on the Shifting US Health Landscape'

Sinds begin 2014 kunnen Amerikanen profiteren van de uitbreidingen onder de nieuwe zorgwet van President Obama. Velen hebben dat inmiddels gedaan, getuige het lage percentage van onverzekerden (circa 16 procent in 2014). Er is echter geen ander debat dat het land zo verdeelt. Terwijl Democraten wijzen op alle grote verdiensten van de wet tot dusver, namelijk meer Amerikanen met een zorgverzekering, een efficiënter zorgsysteem en een afvlakking van de kostencurve sinds een aantal jaar, zeggen de Republikeinen juist dat de wet (kleine) ondernemers in de weg zit en veel te duur is.

Komende zomer spreekt het Hooggerechtshof zich uit of delen van de zorgwet ongrondwettelijk zijn. Als zij inderdaad zo oordeelt kunnen de gevolgen aanzienlijk zijn. Daarnaast lopen kandidaten zich langzaam warm voor de Presidentsverkiezingen van 2016, waarbij de toekomst van de zorgwet een belangrijke inzet zal worden. Een interessant moment voor een debat over de Affordable Care Act en de toekomst van zorg in Amerika, met voormalig gezondheidszorg-minister Kathleen Sebelius en voormalig majority leader voor de Republikeinen in het Huis van Afgevaardigden Eric Cantor, op de Washington DC faculteit van New York University.

Vertrekpunt
De misschien wel belangrijkste vraag is of bipartisanship (het door de Democraten en Republikeinen overeenstemming bereiken over een onderwerp) wel mogelijk is als het gaat om de Affordable Care Act. Dit lijkt erg lastig omdat Democraten en Republikeinen een totaal andere opvatting hebben over de rol van de overheid als het om zorg gaat. Cantor wijst erop dat, ondanks wat de OECD zegt over de zorg in Amerika, de gezondheidszorg in zijn land bijzonder goed is, zolang je het kan betalen. Het vertrekpunt van de nieuwe zorgwet was dan ook de stelling dat de zorg te duur is, niet dat gestreefd moet worden naar een stelsel waarin iedereen verzekerd is.
Sebelius werpt tegen dat het streven wel degelijk was om betaalbare toegang tot zorg te realiseren, en dat de kosten dus omlaag moeten. ‘Het Amerikaanse stelsel is goed, maar alleen voor sommige mensen, op sommige momenten.’ Het politieke en maatschappelijke debat heeft zich daarnaast te weinig gefocust op de hervormingen in de wet die de zorg efficiënter maken. Ze vergelijkt het met synchroon zwemmen: ‘als je alleen aandacht hebt voor de badmutsen boven water, mis je alles wat onder water gebeurt’. Als voorbeeld geeft ze aan dat in 2011 de grote overheidsprogramma’s Medicare en Medicaid (samen goed voor zo’n 1.000 miljard dollar) uitsluitend werden gefinancierd op basis van fee-for-service. Er was dus geen enkele prikkel aanwezig om kwalitatief goede zorg te leveren. De komende jaren wordt dit systeem langzaamaan vervangen door een systeem van uitkomstbekostiging, een grote stap voorwaarts in haar ogen.
Zorg is daarnaast, aldus Sebelius, van essentieel belang voor de gehele economie, het is een markt van 3 biljoen dollar, waarvan een derde door de overheid wordt uitgegeven. ‘You can’t fix the economy, if you can’t fix health care’ is een veelgehoorde uitspraak van President Obama in dit verband. De zorgwet is niet perfect, maar een belangrijke stap in de goede richting, aldus de oud-minister. Inmiddels groeit de Amerikaanse economie weer aanzienlijk en is de groei van de zorguitgaven fors afgevlakt. Voor de zittende regering een teken dat men op de goede weg is.

Het alternatief
Is er dan een alternatief op de zorgwet van Obama, die iets doet aan de hoge kosten en de toegang tot zorg? De Republikeinen denken van wel; een aantal Congresleden heeft inmiddels een alternatief op de zorgwet van Obama geformuleerd, de zogenoemde Patient Choice, Affordability, Responsibility, and Empowerment (CARE) Act. Kern van het voorstel is betaalbare zorg, maar zonder een overheid die dwingende regels oplegt. Cantor onderstreept: Republikeinen zullen nooit een mandaat accepteren waarbij het individu beperkt wordt in zijn handelen. Het kan ook heel goed zonder, geeft hij aan. Door te snijden in de bureaucratie, en mensen met vooraf bestaande aandoeningen wel toe te laten tot een verzekering voor een redelijke prijs. Sebelius geeft aan dat dit een wassen neus is; een gebalanceerde verzekeringspopulatie met een betaalbare premie betekent altijd dat jonge, relatief gezonde mensen ook moeten deelnemen. Cantor op zijn beurt vindt het onverdedigbaar dat de overheid voorschrijft wat er in het pakket zit en wat dat moet kosten. Als voorbeeld noemt hij de alleenstaande zestigjarige man die voor fertiliteitstesten zou moeten betalen. Hier komt andermaal het fundamentele verschil van inzicht tussen Democraten en de Republikeinen naar voren; zorg is geen onvervreemdbaar recht volgens deze laatste groep.

Hooggerechtshof
Er is bij het Hooggerechtshof inmiddels een zaak aangespannen tegen de zogenoemde ‘health exchanges’. Amerikaanse staten hebben bij het inwerkingtreden van de nieuwe zorgwet de mogelijkheid gekregen om zelf een marktplaats te creëren waar vraag en aanbod voor zorgverzekeringen samenkomen. Met behulp van overheidssubsidies kunnen individuen en kleine ondernemingen een contract afsluiten met een verzekeraar. Slechts zeventien staten hebben echter eigen marktplaatsen opgericht, de overige maken gebruik van de website van de federale overheid. Dit laatste is mogelijk ongrondwettelijk en brengt de gehele zorgwet in gevaar; gevreesd wordt dat de zorgverzekering van miljoenen Amerikanen dan in de prullenbak kan, maar niemand weet echt wat er zal gebeuren als de aanklager gelijk krijgt in deze casus. Cantor wijst erop dat de overheid dit over het hoofd heeft gezien en had moeten meewegen bij het opstellen van de wet.

Medicijnen en innovatie
Tot slot wordt kort ingegaan op de prijzen en de ontwikkeling van (nieuwe) medicijnen. Onder Medicare mag de overheid niet onderhandelen met farmaceuten over de prijs van medicijnen. Dit heeft geleid tot hoge prijzen en het perverse effect dat medicijnen die in Amerika zijn uitgevonden, hun weg vinden naar andere markten en daar voor een veel lager bedrag worden verkocht. De vraag is of de Amerikaanse burger moet blijven betalen voor de R&D die vaak ook naar het buitenland verdwijnt. Ook dit onderwerp verdeelt de partijen, niet in de laatste plaats ingegeven door een stevige lobby van de farmaceutische industrie op Capitol Hill. Democraten zijn genegen hier actie op te ondernemen, en de Republikeinen laten hun oren iets meer hangen naar de industrie.
 
Paneldiscussie
Na het debat vond een paneldiscussie plaats, met een aantal andere zorgexperts; congresvrouw Alma Adams (North Carolina, haar achterban bestaat uit de armste Amerikanen, die veel baat hebben gehad van de uitbreiding van Medicare en Medicaid), Mary Langowksi (vice president van CVS health; een landelijk opererend farmacieconcern, dat deels als apotheek fungeert), Sherry Glied (decaan van NYU Wagner en voormalig Directeur-Generaal bij het ministerie van Volksgezondheid/HHS) en Michael Tanner (senior fellow bij CATO, een rechtse denktank uit Washington DC). De paneldiscussie maakte twee dingen duidelijk. Ten eerste, dat de zorg in Amerika een echte industrie is. De vertegenwoordiger van CVS geeft aan dat haar organisatie veel contact heeft met de patiënt en over ontzettend veel data beschikt die ook nuttig kan zijn voor de overheid, denk aan zaken als therapietrouw of de effectiviteit van preventieve interventies. In Amerika is dit zeker niet uitsluitend het domein van de overheid. Ten tweede, dat Amerikanen echt een fundamenteel andere opvatting over zorg hebben. Zo meent de vertegenwoordiger van CATO dat de zorgmarkt niet anders is dan andere markten, en dus ook niet anders moet worden behandeld. ‘Van elke dollar die aan zorg wordt uitgegeven, consumeert de gemiddelde Amerikaan zelf maar 13%. Dat is als alsof je naar de supermarkt gaat, anderen je mandje volladen en jij mag afrekenen bij de kassa. Om vervolgens je producten voor het grootste gedeelte weer af te staan.’

Het debat over gezondheidszorg wordt in de Verenigde Staten op het scherpst van de snede en langs partij-ideologische lijnen gevoerd. Daarnaast leven er veel verschillende beelden over wat het huidige beleid nu wel en niet voor ogen heeft. Dat draagt niet bij aan zuivere oordeels- en besluitvorming. Het is afwachten hoe het Hooggerechtshof zal oordelen en wat de inzet voor en de uitkomst van de verkiezingen wordt. Een ding is duidelijk, geeft Sherry Glied aan, het is vele malen lastiger om iets terug te draaien dan iets nieuws te beginnen. Het belangrijkste in haar ogen, is geduld te betrachten. Niet achteroverleunen, maar ‘watchful waiting’, zoals artsen dat ook kunnen doen. Of de Affordable Care Act die tijd en rust krijgt, dat is nog maar de vraag.

Door Christiaan Schakel, visiting scholar NYU Wagner Graduate School of Public Service, New York