Lower-value services – minder schadelijke zorg is beter voor iedereen

In een vorige blog schreef Joost Wammes over de kosten en baten van screeningsprogramma’s. Hij liet zien waarom het niet altijd duidelijk is wat screeningsprogramma’s opleveren en wat de nadelen van screening kunnen zijn. Zijn conclusie was dat sommige screeningsprogramma’s veel toegevoegde waarde hebben, maar dat dit niet voor allemaal zo hoeft te zijn.

In deze blog ga ik verder in op ‘zorg zonder toegevoegde waarde voor de patiënt’, oftewel lower-value services. Wat zijn dat eigenlijk? Waarom is dat eigenlijk een probleem en voor wie? Voor de patiënt, of ook voor de maatschappij?

Ten eerste de betekenis van de term ‘lower-value services’ zoals deze vorm van zorg in internationale literatuur vaak wordt genoemd. Dit is zorg waarvan bekend is dat deze weinig of geen toegevoegde waarde representeert voor de patiënt en waarmee we moeten stoppen of die we zeker niet -routinematig moeten blijven toepassen. Het begrip ‘toegevoegde waarde’ kan hier gelezen worden als ‘baten (effect) in relatie tot lasten (bijwerkingen en/of kosten)’.  Het gaat zowel om zorg die volledig ineffectief is (bijvoorbeeld antibiotica toedienen bij een virusinfectie), maar veel vaker nog over zorg die voor een deel van de patiënten wél effect heeft, maar voor een ander deel van de patiënten niet.

Een voorbeeld is atriumfibrilleren. In de NHG standaard uit 2009¹ werd een streefwaarde voor de ventrikelfrequentie van maximaal 90 slagen per minuut geadviseerd. Uit later onderzoek bleek echter dat een iets hogere ventrikelfrequentie geen nadelige effecten heeft op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit^2,3, en tegelijkertijd significant minder medicatie vereist. In de nieuwe standaard is de streefwaarde daarom weer omhoog gebracht naar < 100 / minuut in rust. De patiënten in de groep met strikte frequentie controle hebben dus medicijnen gebruikt die niet nodig waren.

Het is nog vervelender als de extra zorg zelfs leidt tot extra problemen. Een voorbeeld hiervan stond kort geleden in de krant. Onder de kop ‘Pufje doet longpatiënt meer kwaad dan goed’ pleitten longartsen van de NVALT ervoor om patiënten met lichte of matige vormen van de longziekte COPD niet meer standaard een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroiden te geven. De reden: de voordelen van de behandeling (minder exacerbaties) zijn klein, omdat deze patiënten vaak al weinig exacerbaties hebben. De nadelen van behandeling (verhoging van de kans op longontsteking van 13% naar 18%) zijn gelijk voor alle patiënten. In het geval van patiënten met mildere vormen van COPD roept de Nederlandse vereniging van longartsen daarom op deze behandeling te staken. Bij ernstigere patiënten wordt nog wel aangeraden inhalatiecorticosteroiden te gebruiken: daar overstijgen de voordelen de nadelen.

De figuur hieronder laat een conceptuele uitwerking hiervan zien op patiëntniveau.⁴ De basisaanname is dat alle behandelingen evenveel bijwerkingen hebben (zie kader). Bij patiënten met een ernstige aandoening wegen de voordelen van behandeling op tegen de bijwerkingen. Bij patiënten met minder ernstige aandoeningen zijn de voordelen van behandeling minder groot en wegen de nadelen niet meer op tegen de voordelen. Voor de individuele patiënt betekent dit dat er een goede afweging moet worden gemaakt of de baten van behandeling op wegen tegen de lasten, en of de behandeling netto wel of geen waarde toevoegt. Met andere woorden: het is niet per definitie zo dat het lower-value zijn van een behandeling vast zit aan de behandeling. In tegendeel. Meestal is het zo dat een bepaalde behandeling voor sommige patiënten wel en andere patiënten geen waarde toevoegt.

Figuur 1: Klinische versus economische waarde voor de patiënt (Welch, 2015). Als de klinische waarde van een behandeling voor een patiënt hoog is (voordelen wegen duidelijk op tegen de nadelen) is de economische waarde dat ook. Maar als de voordelen van de behandeling niet opwegen tegen de nadelen, dan is de economische waarde voor de maatschappij negatief.

Op maatschappelijk niveau betekent dit dat er altijd een theoretisch optimum zit aan het aantal behandelingen dat binnen een bepaalde populatie uitgevoerd zou moeten worden. Dit is door Donabedian gevisualiseerd in figuur 2.⁵ Als een bepaalde behandeling in een populatie vaker uitgevoerd wordt nemen de voordelen van behandeling in het begin, als weinig mensen de behandeling krijgen, snel toe. Dit zijn de mensen waarbij de behandeling de meeste voordelen heeft (hoge klinische waarde). Omdat de nadelen van behandeling incrementeel toenemen onafhankelijk van het aantal mensen dat de behandeling krijgt, wordt het verschil tussen voordelen en nadelen kleiner als er meer mensen behandeld worden. Uiteindelijk kan dit zelf leiden tot negatieve economische en maatschappelijke waarde.

Figuur 2: Elke behandeling heeft een theoretisch optimum in het aantal behandelingen dat in een bepaalde populatie uitgevoerd wordt (NHS Atlas of Variation).

Het stoppen met lower-value services op individueel niveau kan op maatschappelijk niveau dus een belangrijke bijdrage leveren aan het in de hand houden van de zorgkosten, terwijl de kwaliteit van de zorg gelijk blijft. Naar schatting heeft 15-40% van de zorg die we leveren geen toegevoegde waarde voor de patiënt.⁶ Tim Govers becijfert in zijn proefschrift dat in Nederland jaarlijks €8 - €11 miljoen kan worden bespaard door 23 chirurgische behandelingen, waarvan het bekend is dat zij lower-value zijn, niet meer uit te voeren. Geëxtrapoleerd naar alle chirurgische behandelingen komt dat neer op €63 tot €419 miljoen per jaar.⁷

Conclusie:  in tegenstelling tot wat wel gedacht wordt is meer dus niet altijd beter. Soms is minder zorg zelfs beter. Zogenaamde lower-value services zijn zowel slecht voor de patiënt, als voor de maatschappij. Het is daarom goed dat er steeds meer aandacht voor is, zowel vanuit beleid als vanuit patiënten en professionals, de vraag is: lukt het ons ook om de opbrengsten te verzilveren?

Meer lezen? voorbeelden van initiatieven om lower-value zorg in ziekenhuizen te verminderen:

• Doen of Laten, terugdringen van onnodige zorg – Citrienfonds NFU, ondersteund door projectteam vanuit IQ healthcare / UMCU
• Verstandig Kiezen – Federatie Medisch Specialisten en ZonMW
• Convenant ‘gepast gebruik van zorg’ – Actiz, DBC Onderhoud, KNMG, LHV, NPCF, NVZ, NZa, FMS, ZonMW, Zorginstituut Nederlands, ZN. 
• Choosing wisely – internationaal consortium
• Do not do recommendations – NICE UK

¹ Boode BSP, Heeringa J, Konings KTS, Rutten FH, Van den Berg PJ, Zwietering PJ, Van Lieshout J, Opstelten W. Huisarts Wet 2009:52(13):646-63.
² Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, Tuininga YS, Tijssen JGP, Alings AM, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-73;
³ Groenveld HF, Crijns HJGM, Rienstra M, Van den Berg MP, Van Veldhuisen DJ, Van Gelder IC. Does intensity of rate control influence outcome in persistent atrial fibrillation?: Data of the RACE study. Am Heart J 2009;158:785-91.
⁴ Uit: Gilbert Welch; Less Medicine More Health, 2015
⁵ National Health Service (NHS), The NHS atlas of variation in Healthcare, Reducing unwarranted variation to increase value and improve quality, november 2011.
⁶ Berwick 2012 JAMA, Daniel Morgen 2015 BMJ, Grol 2003 LANCET
⁷ Tim Govers. Lower value surgical procedures create a significant waste in healthcare: a modeling approach. Submitted.