Kankerscreening? - ‘Catching turtles’

Collega’s en vrienden noemen mij regelmatig kritisch of sceptisch. Ik kan ze hierin alleen maar gelijk geven; ik heb dan ook als goede voornemen voor 2016 dat dit niet doorslaat. Ik probeer mijn kritische natuur daarom zoveel mogelijk te onderdrukken, maar in sommige gevallen lukt me dat gewoon niet.

Neem dit voorbeeld van eind vorig jaar. Het VUmc claimde een doorbraak in kanker-onderzoek: ‘één druppel bloed volstaat om kanker vast te stellen’[1]. Het VUmc was erin geslaagd gezonde individuen van patiënten met kanker te onderscheiden met een nauwkeurigheid van 96%. In 71% van de gevallen wees de test de juiste primaire tumor locatie aan. Bloedplaatjes blijken informatie (mRNA) mee te krijgen van de tumoren. Leidt deze doorbraak tot het uitbannen van kanker als doodsoorzaak nummer 1?

Zeldzaam krachtige (en prachtige) cijfers, en het commentaar van de hoofdonderzoeker was navenant: "Patiënten bij wie de ziekte in een vroeg stadium van de tumor wordt ontdekt, hebben een veel betere prognose. De kans op overleving neemt daarmee iets toe, en de kosten van de zorg nemen gigantisch af doordat je veel minder lang hoeft te behandelen." Een ultieme business-case voor een screeningsinstrument dus.  

Screenen op kanker een goed idee?
Screenen op kanker, is dat nu een goed idee? Er zijn de laatst tijd verschillende wetenschappelijke artikelen en (semi-) wetenschappelijke boeken verschenen over onnodige of mogelijk schadelijke zorg (oa door Gilbert Welch en Vinay Prasad, zie hieronder). Screening wordt in deze literatuur telkens aangehaald als voorbeeld van zorg waarvan de lasten (bijwerkingen, angst, kosten) heel goed bekend zijn, maar er veel onzekerheid bestaat over de baten.

Prasad et al. lieten recent zien dat het van belang is om screeningsprogramma’s te evalueren. Screeningsprogramma’s blijken soms enig effect te hebben op de mortaliteit door de betreffende vorm van kanker. Daarentegen, wetenschappelijk bewijs voor effecten op de totale overleving blijft vaak achterwege. Eerste verklaring is dat onderzoek om dergelijke effecten met overtuiging aan te tonen enorm kostbaar is. Maar misschien wel belangrijker: op populatieniveau doen de bijwerkingen van screening (overdiagnose en hierdoor overbehandeling) de baten van screening nogal eens te niet. Één Nederlands screeningsprogramma dat geregeld ter discussie staan is het Nederlandse bevolkingsonderzoek borstkanker. De baten hiervan wegen volgens de Gezondheidsraad op tegen de lasten^[2].

Ik laat de baten en lasten hier zien om de theorie van Prasad wat concreter te maken: het screeningsprogramma voorkomt jaarlijks 775 sterfgevallen aan borstkanker. Hiertegenover staan allerlei overbodige behandelingen: ongeveer 1200 vrouwen moeten worden gescreend om één sterfgeval aan borstkanker te voorkomen.  Voor elk vermeden sterfgeval worden 23 vrouwen naar het ziekenhuis verwezen. Hiervan hebben 16 een foutpositieve uitslag, 5 behalen geen gezondheidswinst. Van deze 5 overlijdt alsnog 0,9 aan borstkanker ondanks de screening.

Rabbits’, birds, turtles en dodo’s
Welch overtuigde mij over het gelijk van Prasad door zijn onderscheid naar ‘rabbits’, ‘birds’, ‘turtles’ en ‘dodo’s’. Turtles zijn tumoren die zeer langzaam groeien en nooit een ernstige bedreiging zullen vormen voor het leven van de patiënt. De rabbits verspreiden zich zeer snel door het lichaam, zijn in potentie dodelijk, maar behandelbaar als op tijd de juiste therapie wordt ingezet. Birds daarentegen zijn zo agressief dat geen therapie in staat zal zijn de tumor te beheersen, de therapie zal altijd te laat komen. Dodo’s tenslotte, zijn tumoren die vanzelf weer verdwijnen.

Waardevolle screening richt zich volgens Welch op het tijdig diagnosticeren van rabbits. De realiteit is echter dat screeningsmethoden hiervoor onvoldoende sensitief zijn of onvoldoende onderscheid kunnen maken tussen de verschillende typen tumoren. We are catching turtles, aldus Welch. Overdiagnose en overbehandeling zijn het gevolg.  In de NEJM publiceerde Welch één zeer illustratief voorbeeld. Mede als gevolg van een nationaal screeningsprogramma in Zuid Korea vervijftienvoudigde de incidentie van schildklierkanker tussen 1993 en 2011; zonder enige verandering in mortaliteit door schildklierkanker (zie figuur).

Bron: Welch

Lukt het de VUmc-methode onderscheid te maken naar ‘rabbits’, ‘birds’, ‘turtles’ en ‘dodo’s’? Dit is voor mij lastig te beoordelen maar alles wijst op het tegendeel. Immers, vrijwel alle tumoren werden gevonden. De juiste tumorlocatie daarentegen, bleek al een stuk ingewikkelder. Dit moet wel een vrij generiek instrument zijn.

Conclusie, vooralsnog overlijden de meeste mensen met kanker, niet aan kanker. De optimist in mij zegt dat onderzoeksgroepen als die in het VUmc met een antwoord zullen komen en ik moedig hen aan hun instrument te verfijnen, met de theorie van Welch in het achterhoofd. Voor nu ben ik niet overtuigd en rest ons ‘oplossingen’ gecontroleerd te implementeren. Een screeningsprogramma inrichten is een hele klus, maar er een stoppen is veel lastiger.

Bronnen:
Less Medicine, More Health -7 Assumptions That Drive Too Much Medical Care.
Welch, ISBN13 9780807071649.

Korea's Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis
Hyeong Sik Ahn, M.D., Ph.D., Hyun Jung Kim, M.P.H., Ph.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2014; 371:1765-1767November 6, 2014. Welch-2

Ending Medical Reversal - Improving Outcomes, Saving Lives
Prasad, boek ISBN13 9781421417721.

Why cancer screening has never been shown to "save lives"-and what we can do about it.
Prasad V, Lenzer J, Newman DH. 

Deze blog is geschreven door Joost Wammes, promovendus van Celsus, academie voor betaalbare zorg.