Verdere concurrentie op of integratie van de zorgmarkt?

Op zoek naar de juiste balans

Op woensdag 4 november organiseerde de New York State Health Foundation, een denktank die zich richt op het verbeteren van de toegang tot en kwaliteit van de gezondheidszorg in de staat New York – en een warm pleitbezorger van de Affordable Care Act – een symposium met als titel ‘Competition and Consolidation – can we get the balance right?’. De bijeenkomst richtte zich op de kansen en bedreigingen van concurrentie tussen en integratie van aanbieders en verzekeraars tegen de achtergrond van de recente uitrol van Obamacare vanuit de staat en de federale overheid. Aan het woord waren beleidsmakers, verzekeraars, aanbieders en wetenschappers. Alhoewel het Amerikaanse stelsel erg afwijkt van het Nederlandse, waren er opvallend genoeg veel parallellen te trekken en vergelijkbare uitdagingen op te tekenen. 

Het Amerikaanse zorglandschap is complex. Er zijn vele aanbieders en verzekeraars die gedreven worden door tal van verschillende en soms tegenstrijdige prikkels. De verhouding in de financiering publiek (Medicare, Medicaid) – privaat is ongeveer 50-50.  Dit is echter een landelijk gemiddelde; er is sprake van veel variatie. Zo zijn er ziekenhuizen in delen van de staat New York die voor 90% op publieke middelen draaien. Tegelijkertijd worden aanbieders en verzekeraars momenteel geconfronteerd met tal van nieuwe financieringsmodellen en wet- en regelgeving als gevolg van de Affordable Care Act. Accountable Care Organizations (ACOs), die samen verantwoordelijk zijn voor de zorg van een groep patiënten en delen in de besparingen die zij realiseren, zijn de laatste jaren zowel tot de publieke als private markt doorgedrongen. 

Tegen de achtergrond van dit complexe samenspel, is een belangrijke vraag dus wat de juiste balans is tussen enerzijds concurrentie en anderzijds nauwere samenwerking of integratie, tussen zowel aanbieders als verzekeraars.  Leidt verdere integratie tot hogere prijzen en minder keuzemogelijkheden voor patiënten? Of biedt het juist kansen op meer efficiëntie en betere kwaliteit? Een aantal observaties en aanbevelingen passeerden de revue. 

Observatie 1: Een gebrek aan variëteit in prijzen correleert met ‘market leverage’. Hoe meer de marktmacht greep heeft op de zorg, hoe beter prijzen de gemaakte kosten reflecteren. 

Observatie 2: De zorg is geen markt. Opvallend om dit statement te horen van experts van het Amerikaanse stelsel, wat van enige afstand toch meer als markt doorgaat dan het Nederlandse. Toch klopt dit. Een gebrek aan transparantie over prijzen en kwaliteit en beperkte mogelijkheden / wens om van verzekeraar te wisselen (‘consumer stickiness’) is ook in de VS aan de orde van de dag. Dit maakt dat concurrentie op de zorgmarkt moeizaam op gang komt. 

Observatie 3: Het huidige fee-for-service model, waarbij een aanbieder per verrichting wordt vergoed, en zo dus een prikkel heeft tot overbehandelen, is niet in belang van de patiënt en premiebetaler. 

Dit leidde tot een aantal aanbevelingen: 

Aanbeveling 1: De zorgmarkt moet transparanter. Pas als er goed inzicht is in de prijsverschillen tussen aanbieders, en de wijze waarop deze tot stand komen, heeft de patiënt echt iets te kiezen. Dit vergt daarnaast goede kwaliteitsindicatoren. Dit maakt aanbieders en verzekeraars ook beter afrekenbaar. 

Aanbeveling 2: Zorginkoop gebaseerd op kwaliteits- en uitkomstindicatoren (Value based purchasing/VBP) moet de norm worden. Verdere integratie van het zorglandschap levert geen kwaliteitsverbeteringen en kostenbesparingen op, als niet ook het payment model wordt herzien. Zo worden de kosten voor ‘onnodige’ Medicaid-behandelingen in de staat New York alleen al ingeschat op 1.6 miljard dollar per jaar. 

Value based purchasing blijkt echt een buzzword bij beleidsmakers, politici en wetenschappers. Het moet – beter dan bij fee-for-service het geval is – de belangen van de patiënt voorop stellen, doordat op gezondheidsuitkomsten wordt gestuurd. Ook moet het de belangen van aanbieders en verzekeraars beter op een lijn brengen; patiënten eisen high value aanbieders, dus dat is waar de verzekeraar op selecteert. 

Alhoewel de gehele zorgindustrie (zo’n twee triljard dollar) zich dus inmiddels richt op VBP, is er weinig empirisch bewijs dat het tot lagere kosten of betere uitkomsten leidt. Die gegevens worden de komende jaren dus verzamelt. Pas dan kunnen we zeggen of VBP echt een stap voorwaarts is. 

De hoofdvraag van het symposium blijkt lastig te beantwoorden. Er wordt de komende jaren flink ingezet op samenwerking across the health care continuum. Tezamen met financieringsmodellen als VBP moet dat een omslag teweeg brengen die de patiënt voorop gaat stellen. Een lovenswaardige en ambitieuze poging om het zeer versnipperde zorglandschap in de VS wat beter te integreren en te laten functioneren. 

Door Christiaan Schakel, MSc. visiting fellow aan de New York University.