Kanker: onbetaalbaar?

Het is regelmatig te lezen in de krant: kankergeneesmiddelen dreigen onbetaalbaar te worden. We geven als samenleving steeds meer geld uit aan dure kankermedicatie, wat mogelijk tot “verdringing” van andere zorg leidt. Een verontrustende boodschap. Daarbij kwam een paar maanden geleden het eveneens verontrustende nieuws dat sommige ziekenhuizen hun kankerpatiënten om financiële redenen doorsturen naar andere ziekenhuizen. Ze kunnen of willen de benodigde dure kankergeneesmiddelen niet zelf betalen. 

Wat is hier aan de hand? Waarom kosten die oncolytica ons steeds meer geld en waarom draaien (schijnbaar) ziekenhuizen hier soms voor op? Uit interesse voor wat er nu werkelijk speelt ben ik me, aan de hand van een drietal KWF-rapporten van de afgelopen jaren, gaan verdiepen in het hoe en waarom van deze situatie. Met dit blog wil ik mijn opgedane kennis met u delen.

Waarom stijgen de kosten van kankergeneesmiddelen zo snel?
Eerst de feiten: er is inderdaad een flinke groei gaande wat betreft de jaarlijkse uitgaven voor dure oncolytica. De kosten stegen van €376 miljoen in 2011 naar €675 miljoen in 2014. Dat is een flinke stijging:  44% in drie jaar.
Hier zitten twee mechanismen achter. De eerste is een stijging van het aantal patiënten. In 2005 werden 81.000 Nederlanders gediagnosticeerd met kanker, in 2014 waren dat er 104.000, en naar verwachting zijn het er 123.000 in 2020. De tweede belangrijke verklaring van de kostenstijging is de ontwikkeling van nieuwe oncolytica, waaronder de erg dure immunotherapie. Deze nieuwe kankergeneesmiddelen worden vaak toegevoegd aan al bestaande behandelingen, of vervangen goedkopere middelen die al uit patent zijn omdat bekend is (of verwacht wordt) dat ze beter werken. Dit zorgt voor een grote kostenstijging.

Hoe wordt de prijs van kankergeneesmiddelen bepaald?
In Nederland zijn het de ziekenhuizen die geneesmiddelen bij de fabrikant inkopen, en die daarvoor de prijsonderhandelingen voeren. De onderhandelende partijen moeten zich daarbij houden aan een door het ministerie van VWS vastgestelde maximumprijs:  het gemiddelde van de prijs die in Engeland, België, Frankrijk en Duitsland voor het geneesmiddel is vastgesteld. (Als het geneesmiddel niet in minstens twee van deze landen al op de markt is, dan is er geen maximumprijs.)
Ziekenhuizen proberen geneesmiddelen onder de maximumprijs in te kopen. Om een betere onderhandelingspositie te creëren tegenover fabrikanten kopen een aantal ziekenhuizen gezamenlijk geneesmiddelen in: bijvoorbeeld alle UMCs tezamen. Daarnaast kunnen ziekenhuizen, als er voor  een geneesmiddel alternatieven voorhanden zijn, offertes aanvragen bij meerdere fabrikanten en voor de goedkoopste optie kiezen. Als er voor een geneesmiddel geen goede alternatieven voorhanden zijn, dan kunnen farmaceuten de prijs kunstmatig hoog houden, wat ze in veel gevallen ook doen.
Fabrikanten hebben veel macht over de prijs die zij betaald krijgen voor hun geneesmiddelen, zeker als zij nog een patent hebben op het middel. Transparantie over de kosten die zij maken om een specifiek geneesmiddel te ontwikkelen en te testen kunnen of willen de fabrikanten niet bieden. Of de prijzen die fabrikanten vragen voor hun dure geneesmiddelen in verhouding staan tot hun uitgaven, is niet duidelijk.

Wie betaalt uiteindelijk voor de medicatie?
Dure kankergeneesmiddelen vallen onder het budget voor ziekenhuiszorg. Het ministerie van VWS heeft in het hoofdlijnenakkoord 2012-2015 de jaarlijkse maximumgroei van dit budget bepaald. Het is aan de verzekeraars om de uitgaven aan de ziekenhuiszorg binnen het budget te houden. Daarom onderhandelen zorgverzekeraars met de ziekenhuizen, onder andere over wat elk ziekenhuis maximaal aan dure geneesmiddelen uit mag geven. Dit geeft ziekenhuizen vervolgens de prikkel om scherp te onderhandelen met de farmaceutische industrie om de medicatie goedkoper in te kopen.
Ziekenhuizen overschrijden het onderhandelde maximumbudget voor dure geneesmiddelen regelmatig. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn ongunstige prijzen bij de inkoop van de medicatie, meer behandelde kankerpatiënten dan voorspeld, of een nieuw, duur geneesmiddel dat op de markt komt waar bij de onderhandelingen geen rekening mee was gehouden. Sommige ziekenhuizen worden alsnog tegemoet gekomen in de kosten als ze het maximumbedrag voor dure geneesmiddelen overschrijden. Andere ziekenhuizen – voornamelijk die met een slechte onderhandelingspositie ten opzichte van de zorgverzekeraar –  moeten de dure medicatie bij overschrijding echt zelf betalen. Deze ziekenhuizen kunnen er dus voordeel bij hebben om patiënten door te sturen naar een ander ziekenhuis om te voorkomen dat de kosten voor hun eigen rekening komen. Hoe vaak dit daadwerkelijk gebeurt is nog niet duidelijk.

Conclusies
Als we de kostengroei van kankermedicatie in de hand willen houden zonder kankerpatiënten belangrijke geneesmiddelen te ontzeggen, moeten we kritisch kijken naar alle onderdelen van het inkoop- en vergoedingsproces, zo stellen de KWF-rapporten. Bijvoorbeeld door een meer centrale inkoop van dure medicatie om de onderhandelingspositie ten opzichte van fabrikanten te versterken. Het ministerie van VWS heeft wat dat betreft al één stap gezet: voor bepaalde dure geneesmiddelen wordt centraal onderhandeld met de fabrikant over de prijs, zoals recent bij het immunotherapeuticum nivolumab. 

De rapporten van het KWF geven nog een reeks andere aanbevelingen, maar deze blog zou veel te lang worden als ik die allemaal toe zou lichten. Als u interesse heeft kunt u de adviezen zelf opzoeken:

Kosten, prijsstelling en vergoeding dure geneesmiddelen (2013)
Toegankelijkheid van dure kankergeneesmiddelen (2014)  
Effectieve nieuwe middelen tegen kanker, maar het financieringssysteem kraakt (2015)

Ik zelf vond het erg interessant om me te verdiepen in de problematiek rond de kosten van kankergeneesmiddelen, en ik hoop dat ook u met deze informatie toekomstige nieuwsberichten beter in context kan plaatsen.

Inger Abma is als promovendus werkzaam voor de Celsus academie